HISTORIA CLÍNICA VÍCTIMAS DE VIOLACIONES SEXUALES

Fecha __/__ /____  Hora __
Datos de la persona usuaria/o
Apellido y nombre: _____
Edad: _____
DNI: _____
Género (mujer/varón/mujer trans-travesti/varón trans/otro): ____
Sexo (asignado al nacer): ____
Fecha de nacimiento: __/__ /____
Domicilio: _____
Teléfono: _____
Nacionalidad: ______
Tipo de cobertura en salud (obra social, prepaga, etc): _____
¿Tiene alguna condición de discapacidad? Sí No
En caso afirmativo, ¿cuál? (visual, auditiva, motora, psicosocial, intelectual, otra a consignar) ______
¿Requiere algún ajuste o apoyo en el proceso de atención? Sí No
En caso afirmativo, ¿cuál? _____
Ocupación: _____
Escolaridad: _____
Grupo familiar conviviente: _____
Apellido y nombre del/de la acompañante: _____
Edad: _____
DNI: _____
Vínculo: _____
Domicilio: _____
Teléfono: _____

La consulta se genera por: Demanda espontánea Familiar / Otro profesional / Policial / Justicia Tribunal: Causa N° / Otra: _____

I. RELATO DE LOS HECHOS
Lugar en que ocurrió: _____
Fecha: __/__ /____   Hora: ___
Situación en la que ocurrió el hecho:
Número de agresores: ___

Agresor/es desconocido/s: _____ Conocido/s: _____  Vínculo: _____
Número de agresores que tuvieron contacto sexual con la víctima: ____
TIPO DE AGRESIÓN
¿Hubo agresión física? Sí No
En caso afirmativo, qué tipo de agresión: _____
¿Hubo privación de la libertad? Sí No
¿Hubo amenaza con armas? Sí No
¿Hubo reducción física? Sí No
Arma blanca: Arma de fuego: ____ Arma contusa: ____
¿Hubo amenaza psíquica? Sí No
¿Hubo penetración? Sí No
¿Hubo tocamientos? Sí No
Con pene  __ Con objetos (incluye otras partes del cuerpo) ___ Con pene y objetos ____
En el caso de ser positivo con objetos, describir cuál/es: ____
Vía/s de penetración: Vaginal / Oral  / Anal
La/s persona/s agresora/as, ¿utilizó/aron preservativo? Sí No
¿Hubo eyaculación? Sí No No sabe
Eyaculación Intracorporal: Sí No Dónde: _____
TIEMPO TRANSCURRIDO
< de 72 hs del hecho > de 72 hs del hecho
Luego de ocurrido el hecho:
¿Se higienizó?: Sí No
En caso afirmativo, ¿de qué manera?: _____
¿Quedaron ropas u otras prendas con manchas de sangre o semen? Sí No
En caso afirmativo, detallarlas: ____
¿Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 72 hs posteriores al hecho? Sí No
ANTES DE OCURRIDO EL HECHO
¿Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 48 hs previas al hecho? Sí No
¿Usó preservativo? Sí No
Si las tuvo, ¿se higienizó posteriormente? Sí No
En caso afirmativo, ¿de qué manera?: _____
COMENTARIOS: ______
II. ANTECEDENTES DE SALUD
CLÍNICOS:
QUIRÚRGICOS:
MEDICACIÓN HABITUAL: Sí No ¿Cuál? _____
GINECOLÓGICOS
Había iniciado relaciones (pene-vagina) anteriormente: Sí No
Número de gestas (partos, cesáreas, abortos): ___
Fecha última menstruación: __/__ /____
¿Usa anticonceptivos? SÍ No
Hormonales
ACO Inyectables AOPS Implante DIU (con Levonorgestrel)
No hormonales
DIU cobre Anticoncepción Quirúrgica / Preservativo / Otro:

SITUACIÓN GESTACIONAL
¿Cursa un embarazo? Sí No No sabe
ITS: SITUACIÓN SEROLÓGICA (VIH, Sífilis y otras)
Desconocida Negativo Positivo ¿Cuál/es infección/es?: ____
Tratamiento ARV Sí No No sabe
Medicación: ____
Otros factores de vulnerabilidad a considerar: (adicciones, ITS, situación de cárcel, situación de calle, varios agresores, etc.)
III. EXAMEN FÍSICO
Edad: Peso: Talla: TA: FC: FR:
ESTADO GENERAL
• Cabeza y Cuello: ____
• Tórax: ____
• Ap. Cardiovascular: ____
• Ap. Respiratorio: ____
• Abdomen: ____
• Sistema Nervioso: _____
• Extremidades: _____
Comentarios: ____
REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir)
Sin lesiones corporales  / Con lesiones corporales
REACCIONES FÍSICAS – SOMÁTICAS
Sudor Taquicardia / palpitaciones Dolor precordial Náuseas Tenesmo rectal / vesical Dolor difuso Rubor facial
REACCIÓN EMOTIVA
Temor Crisis de angustia Indiferencia
REACCIÓN CONDUCTUAL
Irritabilidad Pasividad Mutismo Insomnio Otros cambios de conducta
EXAMEN GENITALES VULVA-VAGINA
Visualización directa Lupa de mano Colposcopio Posición para el examen: Supina Genupectoral
Labios mayores: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Labios menores: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Tejido periuretral: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Meato uretral: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Maniobra: Separación lateral Tracción
Himen: Semilunar Circular Otro: Fino y translúcido Redundante o engrosado
Diámetro orificio himeneal: Agrandado para la edad Adecuado para la edad Borde himeneal: Regular o continuo Irregular o discontinuo Atenuación del borde: Sí No Localización: Hs. Hs. Hs Desgarro o disrupción: Sí No Completo Incompleto Localización: Hs. Hs. Hs. Reciente Antiguo Horquilla: Sin lesión Con lesión
Vagina: Sin lesión Con lesión Comentarios: ____
EXAMEN ANAL
Piel perianal: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Pliegues anales: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Tono esfínter: Normal Aumentado Disminuido
Espasmo anal Sí No
Dilatación anal Sí (…..…cm.) No
Materia fecal en la ampolla: Sí No
Fisuras: Sí No
Desgarros: Sí No Localización: ____

Hemorroides, plicas o apéndices Sí No Localización: ___

Equimosis: Sí No Localización: ____

Excoriaciones: Sí No Localización: ____
Método de examen del tono anal: Observación Examen digital Posición del examen: Supina Genupectoral Lateral
EXAMEN GENITALES PENE- TESTÍCULO
Pene: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Meato uretral: Normal Anormal
Escroto: Sin lesión Con lesión Describir: ____
Testículo: Normal Anormal Comentarios: ____
SUMARIO DE LESIONES
Lesiones corporales:
Frente Sí No
Dorso Sí No
Paragenitales: Sí No
Lesión genital: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión himeneal: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión perineal: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión anal: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión en mamas: Sí No aguda o reciente antigua
Otras:
IV. LABORATORIO
1- Hisopados para búsqueda de semen: Sí No Sitio de la toma: Vestíbulo Vagina Ano Boca Otros: ____
2- Hisopado para otros fluidos Sí No En caso afirmativo, ¿cuál/es? Sitio de la toma: ____
3- Investigación de ITS en sede asistencial: Sí No
Resultado hisopado: Vaginal Anal Otros: _____
Neisseria gonorrhoeae: Sí No
Chlamydia trachomatis: Sí No
Trichomonas vaginalis: Sí No
4- Test de embarazo en sede asistencial: Sí No
5- Prendas con manchas Sí No
¿Cuáles?
6- Extracción de sangre para:
Hepatitis A Sífilis – VDRL cuantificada Hepatitis B Hemograma
HBs Ag Grupo sanguíneo Anti core Hepatograma Anti HBs Uremia
Hepatitis C – anti HVC (ELISA) Creatininemia HIV – ELISA Test de Embarazo (Subunidad b HCG)
Otros:
Serología del agresor: HA HB HC HIV Examinado por:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Firma y sello (profesional asistencial)
Fecha y hora del examen: __/__ /____ – :
CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
Firma y sello _____
Fecha y hora del examen: __/__ /_____ – :
V. TRATAMIENTO
Procedimientos médicos y tratamiento: Sí No Descripción: _____
Atención de las lesiones: ____
Anticoncepción de emergencia antes de las 72 hs: _____
Suero y vacuna antitetánica: ____
(Si no tiene vacunación actualizada, según normas).
Vacuna anti-HB: _____
(Si no tiene vacunación anti HBV o con vacunación incompleta).
VI. INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARIAS
Salud Mental:
Firma y sello Trabajo Social: _____
Firma y sello Otras interconsultas: _____
Firma y sello _____
VII. SEGUIMIENTO
(Acompañamiento por parte del equipo de salud durante todo el tiempo necesario, no solo en el período de tratamiento)
Vacunación HBV: 1º dosis 2º dosis 3 º dosis
Fecha: __/__ /____
Comentarios: _____
Tratamiento antirretroviral: ____
Inició TARV Sí No
Motivo por el que no inicia TARV: Negativa a recibirla / Falta de oportunidad / Fuente negativa / Sin riesgo
Completó 4 semanas de TARV: Sí No

Motivo de la suspensión del TARV: ____

Fuente Negativa Efecto Adverso Abandonó / Indicar efecto adverso
Controles serológicos
Fecha de realización 2 semanas / 6 semanas / 12 semanas
VDRL: _____
HBs Ag: _____
Anti core: _____
Anti HBs: (sólo en vacunados)
HCV: ____
HIV (ELISA): ____
Fecha en que se realiza lectura de resultados en la consulta de control: __//__/____
Firma y Sello ______

————

NOTA
Este apartado se elaboró en base al “Protocolo para Víctimas de Delitos contra la integridad sexual” realizado por el Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (2011).

 

Categories: Contratos, Cláusulas y Documentos
Tags: Protocolo para la atención de víctimas de violencia sexual