HISTORIA CLÍNICA VÍCTIMAS DE VIOLACIONES SEXUALES
Fecha / / Hora
Datos de la persona usuaria/o
Apellido y nombre:
Edad:
DNI:
Género (mujer/varón/mujer trans-travesti/varón trans/otro):
Sexo (asignado al nacer):
Fecha de nacimiento: / /
Domicilio:
Teléfono:
Nacionalidad:
Tipo de cobertura en salud (obra social, prepaga, etc):
¿Tiene alguna condición de discapacidad? Sí No
En caso afirmativo, ¿cuál? (visual, auditiva, motora, psicosocial, intelectual, otra a consignar)
¿Requiere algún ajuste o apoyo en el proceso de atención? Sí No
En caso afirmativo, ¿cuál?
Ocupación:
Escolaridad:
Grupo familiar conviviente:
Apellido y nombre del/de la acompañante:
Edad:
DNI:
Vínculo:
Domicilio:
Teléfono:
La consulta se genera por: Demanda espontánea Familiar / Otro profesional / Policial / Justicia Tribunal: Causa N° / Otra:
I. RELATO DE LOS HECHOS
Lugar en que ocurrió:
Fecha: / / Hora:
Situación en la que ocurrió el hecho:
Número de agresores:
Agresor/es desconocido/s: Conocido/s: Vínculo:
Número de agresores que tuvieron contacto sexual con la víctima:
TIPO DE AGRESIÓN
¿Hubo agresión física? Sí No
En caso afirmativo, qué tipo de agresión:
¿Hubo privación de la libertad? Sí No
¿Hubo amenaza con armas? Sí No
¿Hubo reducción física? Sí No
Arma blanca: Arma de fuego: Arma contusa:
¿Hubo amenaza psíquica? Sí No
¿Hubo penetración? Sí No
¿Hubo tocamientos? Sí No
Con pene Con objetos (incluye otras partes del cuerpo) Con pene y objetos
En el caso de ser positivo con objetos, describir cuál/es:
Vía/s de penetración: Vaginal / Oral / Anal
La/s persona/s agresora/as, ¿utilizó/aron preservativo? Sí No
¿Hubo eyaculación? Sí No No sabe
Eyaculación Intracorporal: Sí No Dónde:
TIEMPO TRANSCURRIDO
< de 72 hs del hecho > de 72 hs del hecho
Luego de ocurrido el hecho:
¿Se higienizó?: Sí No
En caso afirmativo, ¿de qué manera?:
¿Quedaron ropas u otras prendas con manchas de sangre o semen? Sí No
En caso afirmativo, detallarlas:
¿Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 72 hs posteriores al hecho? Sí No
ANTES DE OCURRIDO EL HECHO
¿Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 48 hs previas al hecho? Sí No
¿Usó preservativo? Sí No
Si las tuvo, ¿se higienizó posteriormente? Sí No
En caso afirmativo, ¿de qué manera?:
COMENTARIOS:
II. ANTECEDENTES DE SALUD
CLÍNICOS:
QUIRÚRGICOS:
MEDICACIÓN HABITUAL: Sí No ¿Cuál?
GINECOLÓGICOS
Había iniciado relaciones (pene-vagina) anteriormente: Sí No
Número de gestas (partos, cesáreas, abortos):
Fecha última menstruación: / /
¿Usa anticonceptivos? SÍ No
Hormonales
ACO Inyectables AOPS Implante DIU (con Levonorgestrel)
No hormonales
DIU cobre Anticoncepción Quirúrgica / Preservativo / Otro:
SITUACIÓN GESTACIONAL
¿Cursa un embarazo? Sí No No sabe
ITS: SITUACIÓN SEROLÓGICA (VIH, Sífilis y otras)
Desconocida Negativo Positivo ¿Cuál/es infección/es?:
Tratamiento ARV Sí No No sabe
Medicación:
Otros factores de vulnerabilidad a considerar: (adicciones, ITS, situación de cárcel, situación de calle, varios agresores, etc.)
III. EXAMEN FÍSICO
Edad: Peso: Talla: TA: FC: FR:
ESTADO GENERAL
• Cabeza y Cuello:
• Tórax:
• Ap. Cardiovascular:
• Ap. Respiratorio:
• Abdomen:
• Sistema Nervioso:
• Extremidades:
Comentarios:
REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir)
Sin lesiones corporales / Con lesiones corporales
REACCIONES FÍSICAS – SOMÁTICAS
Sudor Taquicardia / palpitaciones Dolor precordial Náuseas Tenesmo rectal / vesical Dolor difuso Rubor facial
REACCIÓN EMOTIVA
Temor Crisis de angustia Indiferencia
REACCIÓN CONDUCTUAL
Irritabilidad Pasividad Mutismo Insomnio Otros cambios de conducta
EXAMEN GENITALES VULVA-VAGINA
Visualización directa Lupa de mano Colposcopio Posición para el examen: Supina Genupectoral
Labios mayores: Sin lesión Con lesión Describir:
Labios menores: Sin lesión Con lesión Describir:
Tejido periuretral: Sin lesión Con lesión Describir:
Meato uretral: Sin lesión Con lesión Describir:
Maniobra: Separación lateral Tracción
Himen: Semilunar Circular Otro: Fino y translúcido Redundante o engrosado
Diámetro orificio himeneal: Agrandado para la edad Adecuado para la edad Borde himeneal: Regular o continuo Irregular o discontinuo Atenuación del borde: Sí No Localización: Hs. Hs. Hs Desgarro o disrupción: Sí No Completo Incompleto Localización: Hs. Hs. Hs. Reciente Antiguo Horquilla: Sin lesión Con lesión
Vagina: Sin lesión Con lesión Comentarios:
EXAMEN ANAL
Piel perianal: Sin lesión Con lesión Describir:
Pliegues anales: Sin lesión Con lesión Describir:
Tono esfínter: Normal Aumentado Disminuido
Espasmo anal Sí No
Dilatación anal Sí (…..…cm.) No
Materia fecal en la ampolla: Sí No
Fisuras: Sí No
Desgarros: Sí No Localización:
Hemorroides, plicas o apéndices Sí No Localización:
Equimosis: Sí No Localización:
Excoriaciones: Sí No Localización:
Método de examen del tono anal: Observación Examen digital Posición del examen: Supina Genupectoral Lateral
EXAMEN GENITALES PENE- TESTÍCULO
Pene: Sin lesión Con lesión Describir:
Meato uretral: Normal Anormal
Escroto: Sin lesión Con lesión Describir:
Testículo: Normal Anormal Comentarios:
SUMARIO DE LESIONES
Lesiones corporales:
Frente Sí No
Dorso Sí No
Paragenitales: Sí No
Lesión genital: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión himeneal: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión perineal: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión anal: Sí No aguda o reciente antigua
Lesión en mamas: Sí No aguda o reciente antigua
Otras:
IV. LABORATORIO
1- Hisopados para búsqueda de semen: Sí No Sitio de la toma: Vestíbulo Vagina Ano Boca Otros:
2- Hisopado para otros fluidos Sí No En caso afirmativo, ¿cuál/es? Sitio de la toma:
3- Investigación de ITS en sede asistencial: Sí No
Resultado hisopado: Vaginal Anal Otros:
Neisseria gonorrhoeae: Sí No
Chlamydia trachomatis: Sí No
Trichomonas vaginalis: Sí No
4- Test de embarazo en sede asistencial: Sí No
5- Prendas con manchas Sí No
¿Cuáles?
6- Extracción de sangre para:
Hepatitis A Sífilis – VDRL cuantificada Hepatitis B Hemograma
HBs Ag Grupo sanguíneo Anti core Hepatograma Anti HBs Uremia
Hepatitis C – anti HVC (ELISA) Creatininemia HIV – ELISA Test de Embarazo (Subunidad b HCG)
Otros:
Serología del agresor: HA HB HC HIV Examinado por:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Firma y sello (profesional asistencial)
Fecha y hora del examen: / / – :
CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
Firma y sello
Fecha y hora del examen: / / – :
V. TRATAMIENTO
Procedimientos médicos y tratamiento: Sí No Descripción:
Atención de las lesiones:
Anticoncepción de emergencia antes de las 72 hs:
Suero y vacuna antitetánica:
(Si no tiene vacunación actualizada, según normas).
Vacuna anti-HB:
(Si no tiene vacunación anti HBV o con vacunación incompleta).
VI. INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARIAS
Salud Mental:
Firma y sello Trabajo Social:
Firma y sello Otras interconsultas:
Firma y sello
VII. SEGUIMIENTO
(Acompañamiento por parte del equipo de salud durante todo el tiempo necesario, no solo en el período de tratamiento)
Vacunación HBV: 1º dosis 2º dosis 3 º dosis
Fecha: / /
Comentarios:
Tratamiento antirretroviral:
Inició TARV Sí No
Motivo por el que no inicia TARV: Negativa a recibirla / Falta de oportunidad / Fuente negativa / Sin riesgo
Completó 4 semanas de TARV: Sí No
Motivo de la suspensión del TARV:
Fuente Negativa Efecto Adverso Abandonó / Indicar efecto adverso
Controles serológicos
Fecha de realización 2 semanas / 6 semanas / 12 semanas
VDRL:
HBs Ag:
Anti core:
Anti HBs: (sólo en vacunados)
HCV:
HIV (ELISA):
Fecha en que se realiza lectura de resultados en la consulta de control: ///
Firma y Sello
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NOTA
Este apartado se elaboró en base al “Protocolo para Víctimas de Delitos contra la integridad sexual” realizado por el Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (2011).