[Lugar y fecha]
Me dirijo a Ud en mi carácter de apoderado de _, conforme surge del poder general el cual se encuentra a disposición para su verificación en el domicilio que en la presente surge como remitente.
Siguiendo expresas instrucciones impartidas por mi mandante, lo intimo a que en el plazo perentorio de 72 horas proceda a cancelar la suma de Pesos _ ($ _), en concepto de Contribución Extraordinaria, decidida mediante Asamblea Extraordinaria de fecha _/_/20_, ello con más los intereses devengados desde su incumplimiento, hasta su efectivo pago.
El pago de las sumas adeudadas deberá ser realizada mediante depósito y/o transferencia en la Cuenta Corriente N° _, CBU _, Banco _, de Titularidad de mi mandante.
En caso que dentro del plazo perentorio antes mencionado, no realizara el pago intimado, se procederán a iniciar las acciones legales que por derecho correspondan para su cobro.
En dicho sentido, formulamos expresa reserva de reclamarle las costas y costos derivadas del presente reclamo, como así los intereses que se devenguen hasta el efectivo cumplimiento del pago de las sumas adeudadas.
A los efectos de la presente, constituimos domicilio en la calle _ (Estudio _). Contactos: Dres. _ , e-mail: _@_.com.ar  tel: _. Estudio a cargo del inicio de las acciones legales derivadas de su incumplimiento.
Queda UD. debidamente notificado

Firma
Aclaración
DNI

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