Una familia con tres hijos menores esperó más de cinco meses una respuesta formal de la prepaga Avalian antes de acudir a la Justicia. El resultado fue una sentencia de amparo que ordenó la afiliación inmediata del grupo familiar y dejó en evidencia una serie de incumplimientos normativos por parte de la empresa. La resolución, dictada el 23 de abril de 2026 por el Juzgado Federal de Bahía Blanca N° 1 en los autos M., J. H. y otros c/ Avalian Salud y Bienestar Coop. Ltda. s/ amparo Ley 16.986, ofrece un análisis relevante sobre los límites del manejo de enfermedades preexistentes en el sistema de medicina prepaga.
Una solicitud ignorada durante meses
El actor había solicitado el ingreso a Avalian el 30 de octubre de 2025. En la declaración jurada de salud informó que él y una de sus hijas padecían osteocondromatosis múltiple, una enfermedad ósea congénita y hereditaria incluida en el listado de enfermedades poco frecuentes reconocido por la Ley 26.689. A partir de esa declaración, la prepaga argumentó que debía activar el procedimiento administrativo ante la Superintendencia de Servicios de Salud para determinar si correspondía aplicar una cuota diferencial.
Sin embargo, la empresa no dio respuesta formal durante meses. El solicitante volvió a comunicarse en diciembre, remitió una carta documento en febrero y, ante la persistente falta de respuesta, inició la acción de amparo. Recién entonces Avalian presentó el expediente ante la Superintendencia: lo hizo el 31 de marzo de 2026, once días después de haber sido notificada judicialmente y más de cinco meses después de recibida la declaración jurada.
El tribunal consideró que Avalian mantuvo silencio en la etapa administrativa y luego opuso únicamente consideraciones genéricas, sin aportar pruebas que justificaran su inacción durante más de cinco meses.
Arbitrariedad e incumplimiento normativo
El juez encuadró la conducta de la prepaga como una marcada inactividad arbitraria e incompatible con las obligaciones que impone el marco regulatorio del sector. La sentencia recordó que la Ley 26.682 de Medicina Prepaga prohíbe expresamente el rechazo de afiliados por razón de enfermedades preexistentes, y que la Ley 26.689 obliga a los agentes del sistema de salud a garantizar cobertura asistencial a las personas con enfermedades poco frecuentes.
El fallo también analizó la conducta de Avalian desde la perspectiva de la Ley de Defensa del Consumidor. En esa línea, el tribunal señaló que la empresa vulneró el derecho a la información del afiliado y no le brindó un trato digno, incumpliendo deberes básicos que rigen la relación entre una empresa de salud y sus usuarios. El juzgado subrayó que, en este tipo de vínculos, la persona usuaria es la parte más débil, lo que exige de la empresa una diligencia especialmente elevada, en particular cuando el solicitante o sus familiares atraviesan una enfermedad.
El problema de la cuota diferencial del 770%
Uno de los aspectos más llamativos del caso fue el valor de la cuota diferencial que Avalian pretendía cobrar en razón de la enfermedad preexistente declarada. Según denunció la parte actora, ese importe equivalía al 770% de la cuota base del plan contratado, una cifra que el tribunal calificó, prima facie, como ostensiblemente elevada.
El juez no fijó ni redujo ese monto, porque entendió que esa decisión corresponde exclusivamente a la Superintendencia de Servicios de Salud en el marco del trámite administrativo ya iniciado. Pero sí estableció un criterio jurídico claro: los valores diferenciales deben estar fundados en los mayores costos reales que la patología preexistente irrogue, calculados de forma concreta y vinculada exclusivamente a esa condición. Una cuota desproporcionada, razonó el fallo, no es una herramienta de gestión de riesgos sino un mecanismo indirecto de rechazo de afiliación, práctica vedada por la normativa vigente.
Qué ordenó la sentencia
La resolución dispuso que Avalian debe afiliar al actor y a su grupo familiar con los valores del plan contratado. Mientras la Superintendencia de Servicios de Salud no resuelva el expediente administrativo, la prepaga no puede cobrar por adelantado la cuota diferencial pretendida. Solo podrá sustentarse en ese valor adicional una vez que el organismo lo autorice, y siempre que esté respaldado en información médica detallada y en un cálculo preciso de los costos asociados a la patología declarada.
Las costas del proceso fueron impuestas a Avalian como parte vencida.
Criterios aplicables al sector
La sentencia sistematiza un conjunto de estándares que resultan relevantes para la práctica en materia de medicina prepaga. En primer lugar, el silencio prolongado frente a una solicitud de afiliación no es una postura neutral: puede constituir una conducta antijurídica pasible de ser revertida judicialmente por vía de amparo. En segundo lugar, la apertura tardía de un trámite administrativo —realizada recién al tomar conocimiento de la acción judicial— no subsana la inactividad previa ni impide la intervención del juez. En tercer lugar, las cuotas diferenciales por enfermedades preexistentes tienen límites normativos precisos y no pueden funcionar como mecanismo encubierto para desalentar o impedir la afiliación.
Según datos de la Superintendencia de Servicios de Salud, el sistema de medicina prepaga cubre en la Argentina a más de seis millones de personas. La regulación de las enfermedades preexistentes es uno de los puntos de mayor conflictividad en el sector, y fallos como el dictado en Bahía Blanca contribuyen a precisar el alcance de las obligaciones de las empresas frente a quienes más necesitan acceso al sistema de salud.
